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Demande de services de soins infirmiers en santé publique


Renseignements sur le parent


Nom du médecin faisant cette demande de services :


Raison(s) pour la demande :

Les renseignements personnels fournis sur le présent formulaire sont recueillis conformément à l’article 5 de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, L.R.O. 1990, chap. H.7. Cette information sera utilisée aux fins de la planification et de la prestation de services aux clients et à leur famille dans le cadre du programme Croissance et développement sains de Santé publique Ottawa. Seul le personnel de ce programme pourra accéder à ces renseignements et les utiliser. Toute question concernant la collecte de ces renseignements peut être transmise à la gestionnaire du programme Croissance et développement sains, secteur d’activité Promotion de la santé, Santé publique Ottawa, 100, promenade Constellation, Ottawa (Ontario) K2G 6J8, tél. : 613-580-6744.



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